El DSM-5 (APA, 2013) define el
trastorno límite de la personalidad (TLP) como un trastorno
caracterizado por un déficit en el control de los impulsos y por una
inestabilidad en las relaciones interpersonales, los afectos y la
autoimagen. El DMS-5, en un intento de ajustar el diagnóstico de
esta entidad clínica, ha ampliado los criterios diagnósticos con la
inclusión de la realización de grandes esfuerzos para evitar el
abandono, el establecimiento de relaciones intensas e inestables,
conductas suicidas y parasuicidas, sensación de vacío y síntomas
disociativos o ideación paranoide como respuesta al estrés.
Tanto los factores implicados
en la etiología del TLP como los determinantes de su evolución
clínica no se conocen de manera unívoca. Se han identificado
numerosos factores que implican un riesgo de padecer TLP y muchos de
ellos se comparten con otros trastornos psiquiátricos. Esto
explicaría que mucha sintomatología del TLP no sea exclusiva de
esta entidad clínica. Numerosos autores apuntan hacia una etiología
multicausal del TLP, ya que se han podido definir distintas
alteraciones genéticas, epigenéticas y estructurales explicativas,
por lo menos en parte, de diferentes síntomas del TLP (revisado por
Bozatello et al., 2021). Así,
se acepta la implicación en la génesis del TLP una predisposición
genética, determinados rasgos de personalidad y factores familiares
como abusos, malos tratos y abandono en la infancia. De todas
maneras, la etiología del TLP y su evolución clínica solo ha
podido definirse en términos de distribuciones frecuenciales y
cálculos de riesgo.
Para mejorar la comprensión
de algunas de las alteraciones neurobiológicas subyacentes al debut
y evolución del TLP, se han seleccionado tres artículos mediante
una búsqueda en las bases de datos APA Psyc Articles y Pro Quest.
El
primero de los artículos seleccionados es un artículo de revisión
que hace una enumeración explicativa de los distintos factores
implicados en el debut del TLP (Wilson et al., 2021).
Se trata de un artículo que recoge los distintos factores
etiopatogénicos determinantes de algunas de las manifestaciones
clínicas del TLP.
Parece
que las experiencias adversas durante la infancia puede tener un
efecto desencadenante del trastorno. Estudios poblacionales han
demostrado que las personas con TLP presentan vivencias emocionales
traumáticas en la infancia unas trece veces más que los grupos
utilizados como controles. De todas maneras, solo se ha podido
demostrar una relación del tipo causa- efecto en un grupo de mujeres
adolescentes con un debut temprano del TLP y que sufrieron abusos
sexuales en la infancia. Antecedentes de otros tipos de abusos se han
encontrado presentes en el TLP, pero no se ha podido correlacionar el
tipo de trauma con el debut del TLP (Infurna et al., 2016).
Hay que añadir que existe un sesgo en la distribución de
frecuencias del TLP en la población debido a un probable
infradiagnóstico de este trastorno. Así, entre la población
general, se describe menos de un 2% de personas afectas de TLP. La
frecuencia de este trastorno va aumentando hasta más de un 6% si se
valoran poblaciones de centros de psiquiatría o de hospitales. Se
puede afirmar que hay un acuerdo bastante unánime en la presencia
mucho mayor de traumas infantiles entre los pacientes con TLP. Estos
traumas actuarían como desencadenantes del trastorno, aunque no
sería una causa directa. Parece que los traumas infantiles no serían
el único factor desencadenante, ya que no se ha podido demostrar una
especificidad entre el tipo del trauma y unas manifestaciones
clínicas concretas. Estudios de casos y controles han podido
demostrar una mayor metilación del gen que codifica al receptor 3A
de la serotonina (5HTR3A). Este aumento de metilación es de causa
epigenética y se ha relacionado con los abusos infantiles y con la
severidad del TLP.
Además de los factores
ambientales, en la génesis del TLP se ha demostrado una influencia
genética y se acepta que los factores genéticos explican más del
42% de las variaciones en la sintomatología del TLP. No se discute
una presencia mayoritaria de determinados rasgos de personalidad
sujetos a herencia, en los pacientes con TLP. También están
aceptadas algunas alteraciones genéticas que afectan a los sitemas
de neurotransmisión, al neurodesarrollo y al sistema neuroendocrino.
Por ejemplo, se ha demostrado una menor respuesta serotoninérgica
como probable responsable de la impulsividad y la agresividad de los
pacientes con TLP. Este bloqueo parcial de la serotonina podría
estar determinado, por lo menos en parte, por la hipermetilación de
genes de síntesis de serotonina, generada por las vivencias
traumáticas infantiles. Algunos estudios definen la impulsividad,
incluida la observada en el TLP, como una conducta generada por las
interacciones disfuncionales entre los sistemas de dopamina y de
serotonina en el córtex prefrontal. Las disfunciones del córtex
prefrontal se ha implicado en múltiples patologías y, además,
presenta una semiología polimorfa, aunque relacionada con
alteraciones cognitivas y conductuales. En la patogénesis del TLP,
también se apunta una disfunción de las catecolaminas implicada en
la desregulación emocional y en la impulsividad.
En el TLP, no solo se han
definido alteraciones entre los neurotransmisores, también se han
implicado alteraciones moleculares en el ámbito del neurodesarrollo.
Algunos autores han podido correlacionar un mayor porcentaje del gen
responsable de la síntesis del factor neurotrópico cerebral (BDNF)
con la presencia de síntomas depresivos y las conductas suicidas. El
BDNF es una proteína reguladora de la sinaptogénesis, el
crecimiento neuronal y la plasticidad cerebral. Se ha demostrado que
el estrés infantil, sobre todo los malos tratos, alteraría la
expresión del gen del BDNF.
El sistema neuroendocrino,
principalmente el eje hipotálamo- hipofisario- adrenal es uno de los
efectores principales de la respuesta al estrés y regula la vivencia
emocional de los distintos eventos vitales. Se cree que este sistema
estaría implicado en la génesis del TLP, así como en otros
trastornos relacionados con el estrés.
Este estudio de revisión pone
de manifiesto una patogénesis del TLP de tipo multifactorial y
multiestadio a cargo de factores genéticos y epigenéticos. Parece
que un mayor conocimiento de estos factores y de sus interacciones
podría ser útil para el desarrollo de factores pronóstico del
trastorno y para el diseño de estratégias terapeúticas.
Se ha seleccionado un segundo
artículo sobre las bases anatómicas de la desregulación emocional
en el TLP (Sicorello ans Schmahl, 2021). Se trata de un artículo de
revisión de los distintos modelos neuropsicológicos sobre la
génesis y la evolución de las alteraciones características del
TLP. La mayoría de estos modelos se han obtenido mediante pruebas de
imagen. Los autores afirman que las manifestaciones clínicas del TLP
se deben a un déficit en la regulación de las emociones, así como
a una alteración de la experiencia emocional. Esta característica
hace referencia a una dimensión transdiagnóstica de la
psicopatología por lo que hay que tener en cuenta que la depresión
mayor, el trastorno de estrés postraumático y los malos tratos
infantiles en general comparten una mala regulación de las emociones
como característica clínica principal. Por este motivo, hay que
interpretar la desregulación emocional del TLP de forma coherente
con otros factores propios de este trastorno como alteraciones del
comportamiento, factores de riesgo hereditario y plasticidad para
poder otorgar a las alteraciones funcionales un valor diferencial en
el TLP.
Estudios de neurobiología
sobre el TLP definen la mala regulación emocional como un
desequilibrio generado por déficits en las áreas prefrontales
(sistema regulador de las emociones) y por una hiperactividad en la
amígdala y el sistema límbico (responsables de la respuesta
emocional). El trabajo que se comenta revisa el estado de la cuestión
de la hipótesis fronto- límbica para explicar la mala regulación
emocional en el TLP. Hay una cierta controversia en los resultados y
en sus interpretaciones debida a sesgos poblacionales, a distintos
diseños de los estudios, al uso de metodologías distintas y a la
falta de marcadores biológicos del TLP. Por estos motivos, se han
revisado distintos hallazgos neurobiológicos obtenidos mediante
estudios experimentales com imágenes obtenidas con fMRI (imágenes
de resonancia magnética funcional).
En general, se ha observado
una mayor actividad de la amígdala en pacientes con TLP. En diversos
estudios experimentales con fRMI, se concluye que la hiperactividad
amigdalar en el TLP es superior que los casos controles cuando se
enfrentan a un estímulo neutro. Esto se debería a un efecto de
habituación de la amígdala a estímulos negativos en la infancia.
Esta hiperactividad de la amígdala se puede reducir mediante el
tratamiento con oxitocina intranasal o con la terapia dialectico
conductual. Esta terapia está enfocada a mejorar el equilibrio
emocional, la autoconciencia, las relaciones interpersonales y la
toleracia al estrés. La base de esta terapia son las técnicas de
alejamiento emocional para poder dar un valor de falsedad a
determinadas vivencias (Linch et al., 2007). Cabe añadir que
la activación de la amígdala no siempre conduce a experiencias
emocionales negativas y que su respuesta no es proporcional a la
intensidad del estímulo.
Se puede afirmar que el papel
principal de la amígdala en el procesamiento de las emociones,
consiste en la determinación del estímulo relevante, el aprendizaje
asociativo y la facilitación de la respuesta.
La fRMI ha permitido demostrar
clusters de hipoactividad y de hiperactividad en el córtex
prefrontal durante el procesamiento de las emociones de personas con
TLP. Se apunta que estos hallazgos se deben a un déficit en la
regulación de las emociones en aposición con los intentos de
control cognitivo como el distanciamiento en imaginación de escenas
etiquetadas de negativas. Otra de las alteraciones que se han
correlacionado en el control de las emociones es el desequilibrio de
la conectividad fronto- límbica, en particular el área dorsolateral
del córtex prefrontal. Esta conectividad tiene un papel inhibidor de
las áreas generadoras de las respuestas emocionales como, por
ejemplo, la amígdala.
Una vez revisadas las
alteraciones de los mecanismos implicados en la alteración emocional
del TLP, se propone un estudio sobre el procesamiento de las
características de las respuestas agresivas en este trastorno
(Bertsch et al., 2022). Una de las disfunciones en las
relaciones interpersonales del TLP es la agresividad inapropiada.
Parece que las personas con TLP interpretan las señales
interpersonales de manera hostil pero, se desconoce el efecto de este
sesgo de interpretación en las tomas de decisiones durante los
encuentros agresivos. En el TLP, la agresividad se origina en un
contexto de reactividad emocional, en particular de ira o de
vergüenza en respuesta a la percepción de rechazo. En mujeres con
síntomas severos de TLP, las respuestas de ira aparecen cuanto mayor
es la percepción de rechazo pero, no se observan respuestas de ira
si se sienten cuestionadas o insultadas (Scott, 2017). En el TLP, la
agresión es reactiva frenta a un rechazo que genera una emoción
consciente caracterizada por sentimientos de inferioridad y
humillación.
En el TLP, se ha demostrado un
aumento del metabolismo de la glucosa en la amígdala y en el córtex
prefrontal durante las provocaciones leves y un aumento superior a la
media cuando la provocación es intensa. Esta afirmación sobre las
respuestas a estímulos intensos, puede contradecir a lo comentado
hace unos párrafos pero, hay que tener en cuenta que hay algunos
sesgos poblacionales que podrían modificar los resultados. Por
ejemplo se han estudiado poblaciones de mujeres cor síntomas severos
mientras que otras poblaciones de pacientes con TLP se encuentran
siguiendo un tratamiento. En lo que sí parece que hay acuerdo es que
las emociones negativas, como a las expresiones faciales de ira,
provocan una respuesta límbica intensa con un control prefrontal
inadecuado.
El trabajo que se presenta es
un estudio empírico del tipo casos- controles que estudia las
respuestas agresivas de un grupo de mujeres con TLP. Para ello se ha
relizado una entrevista clínica estructurada que recoge los
criterios diagnósticos de TLP de las pacientes, los posibles
trastornos comórbidos y, mediante el Modified Aggression Scale
(OAS-M) se estudia el comportamiento agresivo en la vida real de
las pacientes. Se ha utilizado el Paradigma de la Amenaza de Agresión
Social (STAP) para estudiar la agresión reactiva y su asociación
con el procesamiento interpersonal de la amenaza. STAP captura las
distintas fases de la reacción agresiva (decisión de castigo, fase
de competencia y la fase de feedback. Finalmente se realizan
pruebas de fRMI para determinar las áreas cerebrales implicadas en
las respuestas. Para poder interpretar estas últimas pruebas es
necesario una hipótesis previa que se estructura con los resultados
de las entrevistas y del test facial.
Las pacientes con TLP reportan
más agresiones en la vida real y con mayores rasgos de agresividad
que el grupo control. En las pruebas de STAP, las mujeres con TLP no
responden de manera más agresiva ante expresiones de ira pero,
tienden a responder con mayor agresividad ante las expresiones
neutras ya que, tienden a interpretarlas como expresiones de ira.
También se ha podido demostrar una correlación entre los resultados
obtenidos en el STAP y el grado de agresividad en la vida real.
En las pruebas de neuroimagen,
se realiza una fRMI exploratoria de todo el cerebro para poder
establecer las áreas implicadas en las diferentes respuestas. Luego
se ha realizado un análisis de ROI (correlación de un promedio de
vóxeles) de las zonas de interés para, así, poder obtener
resultados confirmatorios.
Las
imágenes obtenidas por fRMI muestran una mayor respuesta de la
amígdala y del córtex prefrontal frente a expresiones de ira, entre
las mujeres sanas. Además, se aprecia una activación de las
estructuras circundantes a la amígdala que suele ser mucho menor y
más difusa entre las personas con TLP.
Las
señales sociales son informativas, están contextualizadas y son
determinantes de una reactividad neural. Las personas con TLP
muestran una hiperreactividad límbica causada, por lo menos en
parte, por una dificultad en la interpretación de las señales
sociales en el sentido de una menor diferenciación de las señales
amenazantes y las neutras. Así, en el TLP se encuentran respuestas
agresivas frente a expresiones de ira (en igual o en menor medida que
en los controles) y, de manera característica, una activación mayor
de la amígdala frente a expresiones neutras. Esta activación
anómala de la amígdala se debe a déficits en los ajustes del
comportamiento durante el intercambio de información interpersonal
que se encuentran mediados por patrones de respuesta que siguen
esquemas mal adaptativos ante el rechazo o la provocación. Estos
esquemas se activarían ante estímulos mínimos y se verían
asociados con dificultades para poder diferenciar el self del
otro, además de dificultades añadidas en la adaptación al cambio.
Los
resultados del trabajo que se comenta permiten concluir que la
agresividad en el TLP es más probable debida a un sesgo rígido de
interpretación hostil en el procesamiento de las señales sociales
más que un control emocional deficiente. Esta conclusión se
contradice, en parte, con estudios previos que otorgan a una mayor
activación de la amígdala como un marcador de la falta de
regulación emocional en el TLP. De todas maneras, falta por conocer
en profundidad los mecanismos implicados en la interpretación de las
señales sociales, en el valor del contexto y en la elaboración de
las respuestas.
De
manera más general y recogiendo los datos de diversos autores, se
puede afirmar que la inestabilidad, los sesgos de interpretación de
los estímulos y una mala regulación de las respuestas representan
el eje central de este trastorno. Así, un mal control de las
emociones sería el responsable de las conductas agresivas y de los
sentimientos de vacío. Este resultado podría deberse a una mayor
activación de la amígda, a una menor integración de los estímulos
o a un déficit en las áreas implicadas en la elaboración de las
respuestas. Esta falta de regulación emocional también puede
explicar otros aspectos del TLP como la inestabilidad en las
relaciones interpersonales, el comportamiento impulsivo y la ideación
paranoide relacionada con el estrés.
Los
datos revisados en este trabajo, aunque no permiten una definición
clara del TLP ni de su génesis, permiten abrir líneas de
investigación sobre su diagnóstico precoz, los factores de riesgo y
de pronóstico y sobre la estructuración de distintas estrategias
terapeúticas.
Bibliografía
APA.
American Psychiatric Association. (2013) DSM-5. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th
ed APA. Arlington, VA, USA.
Bozzatello, P.; Garbarini, C.;
Rocca, P. and Bellino, S. (2021) Borderline Personality Disorder:
Risk Factors
and Early Detection. Diagnostics
(11) 2142.
https://doi.org/10.3390/diagnostics/11112142.
Bertsch, K.; Buades- Rotger,
M.; Kranch, M.; Ueltzhöffer, K.; Kleindienst, N.; Herpertz, S. and
Krämer,
U.M. (2022) Processing of
Interpersonal Cues During an Aggressive Encounter in Women with
Borderline Personality Disorder: Neural and Behavioral Findings.
Journal of Psychopathology and
Clinical Science 131
(5)493-
506. https://doi.org/10.1037/abn0000756.
Infurna,
M.R.; Brunner, R.; Holz, B.; Parger, P.; Giannone, F.; Reichl, C.;
Fischer, G.; Resch, F. and Kaess,M. (2016) The Specific Role of
Childhood Abuse, Parent Bonding, and Family Functioning in Female
Adolescents with Borderline Personality Disorders. J. Pers.
Disord. 30: 177-192.
Lynch, T.R.; Trast, W.T.;
Salsman, N. and Limchan, M.M. (2007) Dialectical Behavior Therapy for
Borderline Personality Disorder. Annu Rev Clin Psychol 3:
181- 205.
https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095229
Scott,
L. N., Wright, A. G. C., Beeney, J. E., Lazarus, S. A., Pilkonis, P.
A., & Stepp, S. D. (2017) Borderline
personality
disorder symptoms and aggression: A within-person process model.
Journal
of Abnormal
Psychology,
126(4),
429– 440. https://doi.org/10.1037/abn0000272
Sicorello,
M. and Schnahl, Ch. (2021) Emotion disregulation in borderline
personality disorders: A fronto- limbic imbalance? Current
Opinion in Psychology 37:114-
120. https://doi.org/10.1016/j.cop.syc.2020.12.002
Wilson, N.; Robb, E.; Gagwani,
R. and Minnis, H. (2021) Nature and murture? A review of the
literature of
childhood
maltreatment and genetic factorsin the pathogenesis of borderline
personality disorders.
Journal of
Psychiatric Research 137: 131-
146.
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